메디칼타임즈=최선 기자박테리아를 주요 원인으로 하는 세균성 하기도 감염에서도 항생제 사용의 효과가 제한적이라는 연구 결과가 나왔다.그간 바이러스성 감염과는 달리 세균 감염에는 항생제 치료가 효과적이라고 여겨졌지만 새 연구는 기침의 중증도나 지속 시간에서 유의미한 차이를 확인하지 못했다.미국 조지타운대학교 가정의학과 다니엘 J. 메렌스타인 등이 진행한 급성 하기도 감염의 기간 단축 또는 중증도 감소와 항생제의 상관성 연구 결과가 미국 일반내과학회 저널 JGIM에 15일 게재됐다(doi.org/10.1007/s11606-024-08758-y).박테리아를 주요 원인으로 하는 세균성 하기도 감염에서 항생제를 사용해도 기침 중증도나 유병 기간을 줄이지 못한다는 연구 결과가 나왔다.하기도 감염은 기관지, 세기관지, 폐로 구성된 하부 기도에 생긴 감염을 의미한다.대다수는 바이러스에 의해 발생하기 때문에 항생제 처방이 필요없지만 세균에 의한 감염일 경우 항생제 사용이 필요할 수 있다.연구진은 바이러스 및 세균성 하기도 감염 모두 치료를 위한 항생제 사용이 여전히 빈번하다는 점에서 항생제 사용이 실제 유병 기간과 중증도에 영향을 미치는지 조사에 착수했다.기침 및 하기도 감염 증상으로 1차 의료기관 또는 응급실에 내원한 미국 성인 환자를 대상으로 PCR을 통해 48개의 바이러스 및 박테리아 호흡기 병원체를 분류하고 징후/증상 중증도를 다이어리와 문자메세지를 통해 최대 28일간 보고토록 했다.718명의 환자 중 29%가 항생제를 처방받았다.다빈도 처방 항생제는 아목시실린-클라불라네이트, 아지트로마이신, 독시사이클린 및 아목시실린으로 처방 항생제의 85%를 해당 성분이 차지했다.분석 결과 항생제 사용은 바이러스, 박테리아 및 혼합 감염 환자를 포함해 기침의 지속 기간이나 전반적인 중증도에 영향을 미치지 않았다.다만 항생제 투약 시 후속 방문(14.1% 대 8.2%, aOR 0.47) 가능성은 절반으로 감소했는데, 이는 후속 방문에서 항생제를 얻는 동기가 사라진 것에서 기인했다는 것이 연구진의 판단.항생제 사용군은 전신 코르티코스테로이드(31.9% 대 4.5%)를 받을 가능성이 더 높았고, 알부테롤 흡입기(22.7% 대 7.6%)를 받을 가능성이 더 높았다.이어 환자 설문에서 환자들은 항생제를 투여받으면 병의 지속기간이 4일 가까이 줄어들 것이라고 믿는다고 답변했다.연구진은 "1차 및 응급 진료 환경에서 진행된 이번 대규모 전향적 연구에서 항생제는 급성 하기도 감염으로 인한 기침의 중증도나 유병 기간에 영향을 미치지 않았다"며 "환자들은 관리의 대상이 돼야 하는 항생제의 효과에 대해 비현실적인 기대를 가지고 있었다"고 지적했다.

메디칼타임즈=최선 기자유아 사망률이 높은 지역에서 실시되는 항생제 기반의 사망 예방 전략이 효과가 없다는 연구 결과가 나왔다.기존 연구에선 59개월까지 유아에게 매년 4회씩 아지트로마이신을 투여할 경우 지역사회 사망률이 최대 14% 낮은 것으로 나타났지만 최신 연구에선 이같은 효과가 재현되지 않았다.서아프리카 노우나 건강연구센터 알리 시에(Ali Sié) 등 연구진이 진행한 영아 사망률 예방전략으로써의 정기적인 아지트로마이신 투약 효과 연구 결과가 국제학술지 NEJM에 18일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2309495).항생제 기반의 유아 사망 예방 전략이 효과적이지 않다는 최신 연구 결과가 나왔다.앞서 높은 영아 사망률이 보고된 지역에서 모든 원인에 의한 사망률을 감소시키기 위한 임상시험(MORDOR)이 진행된 바 있다.해당 임상은 59개월까지 영아에게 매년 4회씩 아지트로마이신을 대량으로 투여한 경우 지역사회보다 사망률이 14% 더 낮은 것으로 나타났고 가장 큰 효과는 생후 1개월에서 11개월 사이의 유아들에게서 나타났는데 이들에게서 사망률은 최대 25%까지 감소했다.이같은 연구 등을 바탕으로 세계보건기구(WHO)는 출생아 1000명당 영아 사망자가 60명 이상이거나 출생아 1000명당 5세 미만 어린이 사망자가 80명 이상인 지역에서 생후 1~11개월 사이 아지트로마이신을 매년 2회씩 투약할 것을 권고하는 조건부 지침을 발표했다.알리 시에 박사는 특정 연령대에서도 비슷한 효과가 재현되는지 확인하기 위해 유아기(5~12주령) 동안 단일 용량의 아지트로마이신(체중 kg당 20mg)의 사망 예방 효과를 위약과 비교하는 임상시험을 수행했다.2019년 9월부터 2022년 10월까지 등록된 유아 3만 2877명 중 아지트로마이신에 무작위 배정된 유아는 총 1만 6416명, 위약에 배정된 유아는 1만 6461명이었고, 이들에게서 생후 6개월 전 사망을 주요 연구 종말점으로 설정했다.임상 결과 아지트로마이신 그룹의 82명의 유아와 위약 그룹의 75명의 유아가 생후 6개월 이전에 사망했다(위험비 1.09).아지트로마이신 투약군과 위약군의 사망률의 절대적인 차이는 0.04% 포인트에 불과했고 연령, 성별 및 기준 체중에 따라 정의된 하위 그룹을 포함해 미리 지정된 하위 그룹에서 아지트로마이신이 사망률에 미치는 영향에 대한 증거는 없었으며 부작용 발생률에서 두 그룹 간의 차이도 없었다.알리 시에 박사는 "이번 임상시험을 통해 유아에게 아지트로마이신을 투여해도 사망을 예방하지 못한다는 것을 발견했다"며 "이번 증거는 유아 사망률을 줄이기 위한 중재로서 아지트로마이신을 기반으로 한 치료전략을 뒷받침하지 않는다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자진통 중 분만 여성에 항생제 아지트로마이신을 투약해도 신생아의 패혈증 발병 여부에 영향을 미치지 못한다는 연구 결과가 나왔다.감비아 위생·열대의학 런던스쿨 소속 안나 로카 등 연구진이 진행한 신생아 패혈증에 대한 아지트로마이신 투약 연구 결과가 국제학술지 자마에 7일 게재됐다(doi:10.1001/196.24388).자료사진신생아 패혈증은 신생아 사망의 주요 원인으로 신생아 패혈증과 사망률을 낮추기 위해 새로운 개입이 필요한 상황이다.일부 국가에서 모성 사망 예방을 위해 분만 여성에 아지스토마이신 투약을 권장하고 있지만 분만 여성의 항생제 투약이 신생아 패혈증에 미치는 영향 관계에 대해선 밝혀지지 않았다.연구진은 신생아 패혈증에 항생제가 효과적인지 알아보기 위해 서아프리카 1만 1983명의 분만 여성을 대상으로 임상을 진행했다.2017년 10월부터 2021년 5월 사이에 서아프리카 감비아와 부르키나 파소의 10개 보건 시설에서 진행된 임상은 이중맹검, 위약 대조, 무작위 방식으로 설계됐다.분만 여성을 1대 1로 무작위 할당해 경구 아지트로마이신(2g) 또는 위약을 투약한 후 신생아 패혈증 발생률을 비교했다.분석 결과 신생아 225명에서 사망 또는 패혈증이 발생했는데 신생아 사망률 또는 패혈증 발생률은 아지트로마이신(2.0% 115/5889명) 대 위약(1.9% 110/5894명)으로 통계적으로 유의미한 차이가 없었다.다만 위약 그룹에 비해 아지트로마이신 그룹의 신생아는 피부 감염 발생률(0.8% 대 1.7%), 항생제 필요성(6.2% 대 7.8%)이 낮았다.아지트로마이신을 투약한 산모는 유방염(0.3% 대 0.5%), 산후열(0.1% 대 0.3%)이 발생률이 낮았다.연구진은 "진통 중에 분만 여성에게 경구 투여된 아지트로마이신은 신생아 패혈증이나 사망률을 감소시키지 않았다"며 "이러한 결과는 해당 목적을 위해 아지트로마이신을 투약하는 것을 지원하지 않는다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자분만을 앞둔 산모에게 항생제인 아지트로마이신을 단 한번 경구 투여하는 것만으로 패혈증과 사망 위험을 크게 낮출 수 있다는 연구 결과가 나왔다.패혈증이 산모 사망의 5대 원인 중 하나라는 점에서 항생제 한알 만으로 이를 막을 수 있다는 것은 곧바로 임상에 적용해야 할 근거라는 것이 전문가들의 설명이다.분만 전 아지트로마이신을 1회 경구 투여하는것 만으로 패혈증과 사망 위험을 낮춘다는 연구가 나왔다.현지시각으로 9일 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디슨(NEJM)에는 산모의 패혈증 및 사망을 막기 위한 아지트로마이신(azithromycin)의 효과에 대한 대규모 무작위 대조 임상시험(RCT) 결과가 게재됐다(10.1056/NEJMoa2212111).아지트로마이신은 마크로라이드계 항생제로서 세균의 단백질 합성을 저해하는 기전으로 감염을 치료한다. 특히 다양한 세균에 반응한다는 점에서 대표적인 광범위 항생제로 사용되는 약물.이로 인해 침습적 행위가 들어가는 제왕절개 산모의 경우 분만 전 아지트로마이신을 투여하는 것이 패혈증 예방에 도움이 된다는 일부 보고도 나온 바 있다.국제 연구 연합인 A-PLUS(Azithromycin Prophylaxis in Labor Use Study)가 자연 분만을 앞둔 산모들을 대상으로 아지트로마이신의 효과에 대한 연구에 착수한 배경도 여기에 있다.실제로 아지트로마이신이 산모의 패혈증과 사망 위험을 낮출 수 있는지 무작위 대조 임상을 통해 명확히 확인하기 위해서다.이에 따라 연구진은 총 2만 9278명의 자연 분만 산모를 무작위로 아지트로마이신군과 대조군으로 나눠 이후 패혈증 및 사망 사건을 추적 관찰했다.그 결과 위약을 투여받은 1만 4637명의 산모 중 2.4%가 패혈증에 걸리거나 6주 이내에 사망한 것으로 분석됐다.하지만 아지트로마이신을 투여받은 산모 1만 4526명 중에서는 패혈증에 걸리거나 사망한 사람이 1.6%에 불과했다.다른 요인을 모두 제외하고 이를 통계적으로 분석하면 아지트로마이신을 단 한차례 경구 투여하는 것만으로 산모의 패혈증 및 사망 위험을 33%나 줄일 수 있었다.특히 아지트로마이신이 광범위 항생제임에도 불구하고 산모에게 미치는 부작용과 이상반응, 태아에게 미치는 반응은 통계적으로 거의 무시할 수 있는 수준에 불과했다.연구진은 "광범위 항생제의 아주 단순한 개입만으로 산모의 패혈증과 사망을 크게 줄일 수 있다는 것을 보여준 매우 의미있는 연구"라며 "패혈증이 산모 사망의 5대 원인 중 하나라는 점에서 시급한 중재가 필요하다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=황병우 기자화이자는 세계보건기구(WHO)가 트라코마 예방 및 치료를 위해 진행 중인 S.A.F.E. 전략의 일환으로, 지스로맥스(성분명 아지트로마이신)를 10억회분째 기부했다고 7일 밝혔다.화이자 CI이번 기부는 비영리기구인 글로벌 건강을 위한 테스크포스 산하 국제트라코마협회(ITI)와 함께 진행했으며, 지난해 6월 화이자는 항생제 기부 프로그램을 2030년까지 연장하겠다고 공표한 바 있다.화이자는 앞으로도 트라코마 종식을 위해 18개국에서 진행 중인 프로그램을 지속할 수 있도록 기여할 예정이다.트라코마는 트라코마 클라미디아라는 박테리아가 원인인 소외 열대질환으로, 항생제나 간단한 시술을 통한 치료가 이루어지지 않을 경우 반복적인 감염으로 눈꺼풀 안쪽의 손상과 그로 인해 눈꺼풀이 안으로 당겨져 생기는 상당한 통증, 각막 궤양 및 회복 불가능한 실명으로 이어진다.트라코마는 아프리카, 중남미, 아시아, 호주 및 중동의 고토착병성 지역에 거주하고 있는 1억2500만 명의 공중보건을 위협하는 질환으로, 약 190만 명이 감염으로 인한 시력손상을 겪고 있는 것으로 나타났다. 지스로맥스 기부와 더불어, 최근 화이자는 45개 저소득 국가의 12억 명이 더 나은 건강을 누릴 수 있도록 '더 건강한 세상을 위한 협정(An Accord for a Healthier World)'을 확대해, 글로벌 권한을 가지고 있는 모든 의약품 및 백신 포트폴리오를 비영리 목적으로 제공한다고 밝혔다.2022년 5월 출범한 '더 건강한 세상을 위한 협정'은 저소득 국가와 그 외 지역 간의 건강 불평등을 줄이는 데 중점을 두고 있는 이니셔티브로, 당초 이행 범위는 미국 또는 유럽연합에서 판매되고 있는 모든 특허 보호 의약품 및 백신을 45개 저소득 국가에 비영리 기반으로 제공하는 것이었다.그러나 이들 국가의 질환 부담과 미충족 환자 수요에 적극적으로 대응하기 위해 화이자는 제공 대상 품목에 특허 만료 제품도 포함해, 전체 품목 수를 23개에서 500개로 대폭 늘렸다.이에 따라 저소득 국가들이 감염성 및 비감염성 질환으로 인해 겪는 위협 중 상당수를 치료 또는 예방할 수 있는 특허 보호 및 특허 만료 의약품과 백신이 제공 대상에 포함됐다.특히 항암화학요법 치료제와 구강암 치료제가 포함돼 협정 대상국에서 매년 100만 건 가량 새롭게 발생하는 암 환자를 치료할 수 있게 됐다.앨버트 불라(Albert Bourla) 화이자 회장이자 CEO는 "화이자는 우리가 사는 세상에 확연히 존재하는 건강 불평등을 줄이고자 '더 건강한 세상을 위한 협정'을 출범했다"며 "화이자가 바라는 것은 각국 정부를 지원하고 이들 정부 및 다양한 분야의 파트너들과 함께 해결책을 마련해 건강 증진을 가로막는 제도적 장벽을 제거하는 것"이라고 말했다.이어 그는 "이번 협정 대상 품목 확대가 모든 이들이 더 오래 더 건강한 삶을 영위하는 데 필요한 의약품과 백신을 이용할 수 있는 세상을 만들겠다는 화이자의 비전을 더 빠르게 달성하는 데 도움이 될 것으로 생각한다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=최선 기자 미국감염학회(Infectious Diseases Society of America, IDSA)가 코로나19 치료 지침을 대거 업데이트하면서 그간 불분명했던 치료제의 효용에 대해 분명한 선을 긋고 나섰다.이로 인해 바이러스 완치자의 혈액을 수혈해 면역력 강화를 노리는 혈장요법 및 말라리아 치료제로 시작한 하이드록시클로로퀸은 대부분의 경우에 사용 금지가 권고되면서 사실상 코로나19 치료제로서 사망선고를 받게 됐다.미국 감염학회(IDSA)는 2020년 첫 발간한 코로나19 치료 지침을 최근 업데이트하고 20일 그 내용을 공개했다.코로나19가 전 세계적인 팬데믹으로 번지면서 해외 각국 방역당국 및 학회들이 자체적으로 코로나19 진료 지침을 발간한 바 있다. 문제는 임상 연구가 축적되지 않았고 정확한 발병, 활동 기전 등이 밝혀지지 않아 각 기관, 학회별 치료 가이드라인에서 미묘한 차이가 존재했다는 것.IDSA는 신규 도입된 경구용 코로나19 치료제 팍스로비드·몰누피나비르 지침뿐 아니라 2년간 축적된 연구 분석을 통해 각종 약제에 대한 지침을 갱신했다.먼저 하이드록시클로로퀸(클로로퀸), 병용요법에 대해선 중증도에 상관없이 대부분 환자에게 치료제로서 사용 금지를 권고했다.말라리아 치료제인 하이드록시클로로퀸은 코로나19 치료제가 없는 동안 국내에서도 중암임상위원회가 항바이러스 치료제로 권고한 바 있지만 렘데시비르가 나오면서 국내에서도 더 이상 사용되지 않고 있다.자료사진IDSA는 또한 코로나19 감염으로 입원환 환자들에 대한 하이드록시클로로퀸 단독 사용 및 세균에 의한 감염을 치료하는 항생제 아지트로마이신과의 병용 금지를 주문했다.IDSA는 "일부 실험실 연구에서 하이드록시클로로퀸이 코로나19 바이러스를 억제한다는 효용이 관찰됐다"며 "하지만 실제 5개의 전향적 이중맹검 임상을 검토한 결과 해당 약제로 치료된 환자들에게 소폭 사망률이 증가하는 경향을 보였다(상대위험도RR:1.08)"고 밝혔다.아지트로마이신과의 병용은 일부 연구에서 사망률 저감과 같은 효용이 나타났지만 IDSA는 이를 인정하지 않았다.IDSA는 "일부 연구들은 아지트로마이신 이외에 사용된 스테로이드 등의 변수를 통제하지 못했다"며 "이 때문에 유리한 결과가 도출되는 등의 오류(bias)가 발생했다"고 판단했다.2020년 팬데믹 초기 IDSA는 코로나19로 확진 및 입원한 환자를 대상으로 하이드록시클로로퀸을 사용을 최우선으로 제시한 바 있다. 당초 아지트로마이신 병용 역시 권고사항이었지만 이번 개정을 통해 과거 지침에서 선회한 것.에이즈 치료제로 시작한 로피나비르, 리토나비르 복합제인 칼레트라도 중증도에 상관없이 사용이 자제된다. 하지만 코르티코스테로이드는 중증도에 따라 차등적으로 사용할 수 있다.스테로이드는 인공호흡기 사용 기간을 줄이고 중증 환자의 사망률을 줄일 수 있지만 면역을 억제하는 기전으로 코로나19 감염 초기 사용 시 바이러스를 더 증식시킬 수 있어 투약에 주의해야 한다.IDSA는 에크모나 집중치료실에 입원한 환자를 대상에게는  코르티코스테로이드 사용을 강력히 권고했고 중증 입원 환자에는 사용이 가능하다고 제시한 반면, 초기부터 중등도 환자에는 사용 자제를 권고했다.스테로이드 종류로는 덱사메타손이 최우선 권고되고 덱사메타손 사용이 어려울 경우 덱사메타손 일일 투약량과 같은 양을 기준으로 코르티코스테로이드 사용을 제시했다.연구에 따라 효과 논란이 끊이지 않았던 혈장요법은 이번 개정 지침을 통해 표준 요법에서 아예 배제됐다.혈장요법은 바이러스 완치자의 혈장을 감염자에게 수혈해 면역력을 증가시키는 요법이다. 완치자의 혈장에는 바이러스 감염후 회복 과정에서 형성된 항체가 존재하는데 이를 다른 감염자에 주입하면 완치자와 비슷한 항체 활성도를 나타낼 수 있다는 아이디어가 혈장요법의 배경이다.적절한 치료제가 없던 사스 및 메르스 유행 당시에도 혈장요법이 시도된 바 있지만 효과에 대해선 분명한 결론을 내리지 못했던 상황.다만 고위험군을 선별한 최근 임상에서 질병 중증도 및 입원 일수 등이 위약군과 별반 차이가 없어 효과가 없다는 쪽에 무게가 실리는 분위기다.IDSA는 "혈장요법의 사망률, 인공호흡기 필요성, 심각한 부작용에 대한 최신 증거를 제공하는 20개의 대규모 연구를 모아 분석했다"며 "혈장요법은 대부분 사망률에 사소한 영향을 미치거나 전혀 영향을 미치지 않는 것으로 보인다"고 결론내렸다.혈장요법은 입원 또는 응급실 방문 위험이 소폭 감소하는 효과가 있었던 반면 2만명을 대상으로 한 대규모 안전성 연구에서 수혈 완료 후 4시간 이내에 146건의 심각한 이상 사건이 나타났고 이중 63명이 사망했으며, 수혈 후 7일 이내에 1711명의 사망자가 보고됐다는 점을 들어 권고 사항에서 배제시켰다.이외 관절염 등과 같은 자가면역질환 치료에 사용하는 항체치료제 약물 토실리주맙과 인터류킨(IL)-6 저해제 사리루맙은 중등도 이상에서 사용 가능, 위장약 파모티딘과 동물 구충제 이버멕틴은 임상시험 용도 외에 사용 중지가 권고됐다.코로나19 치료제 신약인 리제네론사의 항체치료제 카시리비맙+임데비맙, GSK 항체치료제 소트로비맙, 릴리사의 밤라니비맙+에테세비맙은 초기에서 중등도까지 사용할 수 있다.한편 WHO가 코로나19 치료제로 권고한 관절염약 바리시티닙 단독요법은 중증환자에서 사용이 금지된 반면 바리시티닙+렘데시비르+코르티코스테로이드와 바리시티닙+렘데시비르는 중증환자에서 사용이 가능하다.고 결론내렸다. 면역억제제 토파시티닙 역시 중증 환자에게 사용할 수 있다.각 나라별로 허가사항이 다른 렘데시비르는 이번 개정을 통해 표준 치료제 지위가 다소 약화됐다.렘데시비르는 중등도와 집중 치료가 필요한 환자에선 사용하지 말고, 중증 환자에서만 사용 가능하다는 판단이 나왔다.

메디칼타임즈=이인복 기자 코로나 치료제로 부각되며 전 세계적으로 광범위하게 처방되고 있는 항생제 아지트로마이신이 실제로는 효과가 없다는 연구 결과가 나와 상당한 파장이 예상된다. 강력한 근거라고 할 수 있는 위약과 대조 연구에서 일체의 개선 효과나 변화가 없었던 것. 특히 오히려 위약군보다 부작용 등 악화 사례가 나왔다는 점에서 처방을 변경해야 한다는 것이 전문가들의 의견이다. 코로나 치료제로 활용되는 아지트로마이신이 실제 효과가 없다는 연구가 나와 주목된다. 현지시각으로 17일 미국의사협회지(JAMA)에는 코로나 치료제로서의 아지트로마이신의 효과를 검증하기 위한 무작위 위약 대조 임상시험 결과가 게재됐다(10.1001/jama.2021.11517). 아지트로마이신은 코로나 대유행이 시작된 지난해부터 클로로퀸 등과 함께 유력한 치료제로 꼽혔던 것이 사실. 이로 인해 전 세계 상당 국가에서 아지트로마이신은 여전히 유력한 치료제로 처방되고 있다. 아지트로마이신은 세균에 의한 감염을 치료하는 항생제이다. 마크로라이드계 항생제로서 세균의 단백질 합성을 저해하여 항균작용을 나타낸다. 기관지염, 폐렴, 부비동염, 중이염, 성병 등 세균에 의한 각종 감염증 치료에 사용된다. 그러던 중 지난 2020년 3월 프랑스의 IHU-메데테라인 인펙션 연구팀이 국제화학요법학회(ISC) 공식 학술지인 IJAA에서 ‘코로나19 치료제로서의 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신’ 연구 결과를 공개했고 그 결과 병용한 환자군은 치료 3일 차에 6명 중 5명 즉 83.3%가 음성 반응을 보였다고 발표하면서 치료제로 주목을 받았다. 하지만 실제로 진짜 효과를 발휘하는지에 대한 무작위 대조 임상은 없었던 것이 사실이다. 캘리포니아대 캐서린(Catherine E. Oldenburg)교수 등 다기관 연구진이 서둘러 무작위 위약 대조 임상시험을 진행한 이유도 여기에 있다. 연구 결과는 놀라웠다. 아지트로마이신이 아무런 효과가 없다는 결론이 났기 때문이다. 실제로 코로나로 확진된 263명의 환자를 대상으로 아지트로마이신 처방군과 위약군을 나눠 21일간 추적 관찰한 결과 다른 요인을 제외하고 이 두 환자군간 아무런 차이가 없는 것으로 분석됐다. 코로나 확진 후 14일째 증상이 호전된 비율을 보자 아지트로마이신군이 50%, 위약군이 50%로 아무런 차이가 나타나지 않은 것. 마찬가지로 23개의 미리 지정된 2차 종료점을 모두 분석해도 아지트로마이신을 처방받은 환자와 위약을 받은 환자간에 아무런 차이도 발견하지 못했다. 특히 21일까지 추적 관찰을 진행하자 오히려 아지트로마이신을 처방받은 그룹에서 5명의 악화 사례가 발견돼 입원 조치됐다. 위약군에서는 단 한명도 이러한 사레가 나오지 않았다. 캐서린 교수는 "지금까지 아지트로마이신에 대한 대부분의 임상시험이 중증 이상의 환자에 대한 치료 효과에만 초점을 맞추면서 제대로된 결론을 내지 못했다"며 "경증 혹은 외래 환자에게 아지트로마이신이 아무런 효과가 없다는 것을 보여주는 최초의 무작위 대조 임상 연구라는 점에서 의미가 있다"고 설명했다. 이어 그는 "적어도 코로나 치료를 위해 환자에게 아지트로마이신을 처방할 필요가 없으며 처방하고 있다면 이를 변경해야 한다는 것을 보여주는 첫 연구"라며 "이를 활용해 코로나 치료 전략의 수정이 필요하다"고 강조했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 코로나19 바이러스 사태의 게임체인저로 불리며 치료제 1순위로 꼽히던 클로로퀸(chloroquine)과 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine)이 연이어 나오는 안전성 문제로 막다른 골목에 몰리고 있다. 전 세계에서 가장 많은 임상시험이 진행될 정도로 기대가 컸지만 심혈관 위험성을 비롯해 임상마다 안전성 우려가 나오면서 이제는 사실상 퇴출 수순을 밟아가고 있는 것. 속속 공개되는 임상 결과…효과 입증은 실패 부작용 우려만 가장 최근에 공개된 임상시험에서도 이같은 경향은 여실이 드러난다. 프랑스 Paris-Est Creteil대학 Matthieu Mahevas 교수가 이끄는 연구진은 현지시각으로 14일 영국의학저널(BMJ)에 클로로퀸에 대한 대조 임상 결과를 공개했다(doi.org/10.1136/bmj.m1844). 말라리아 치료제에서 코로나 치료제 1순위로 변신을 꿈꿨던 클로로퀸이 사실상 퇴출 수순을 밟고 있다. 유럽에서 가장 큰 규모인 총 181명을 대상으로 진행된 이번 연구는 하이드록시클로로퀸을 처방한 그룹과 그렇지 않은 그룹간에 중증 악화 비율을 조사했다. 그 결과 하이드록시클로로퀸을 처방받은 환자 중 21일 내에 중환자실로 이송되지 않은 환자는 76%였다. 대조군이 75%였다는 점을 감안하면 차이가 없는 셈이다. 21일째 전체 생존율을 조사하자 하이드록시클로로퀸 그룹은 89%로 대조군 91%보다도 오히려 더 낮았다. 급성 호흡 곤란 등 주요 증상 발현율도 두 그룹다 69%로 동일했다. 연구를 진행한 Matthieu Mahevas 교수는 "그 어떤 지표에서도 하이드록시클로로퀸의 이점을 발견하지 못했다"며 "연구진은 코로나 환자에게 이 약물을 처방하지 말 것을 권고한다"고 제언했다. 역시 같은날 BMJ에 공개된 중국 연구진의 임상 결과도 이와 다르지 않았다. 이 연구는 중국 상하이 자오통의대 Wei Tang 교수가 주도해 정국 16개 의료기관에 코로나로 입원한 150명의 환자를 대상으로 진행됐다(doi.org/10.1136/bmj.m1849). 역시 하이드록시클로로퀸 처방군과 대조군간에 무작위 대조 임상시험이었지만 결과는 같았다. 특히 이 연구에서는 부작용 문제가 더욱 불거졌다. 총 28일간 진행된 추적 관찰에서 하이드록시클로로퀸을 처방받은 환자 중 음성으로 전환된 환자는 85.5%를 기록했다. 표준군이 81.3%였다는 점을 감안하면 통계적으로 무의미한 수준이다. 하지만 부작용 비율은 압도적으로 높았다. 대조군에서 심각한 부작용 사례는 9%에 불과했지만 하이드록시클로로퀸을 처방받은 환자들은 30%가 부작용이 나타났기 때문이다. Wei Tang 교수는 "하이드록시클로로퀸 처방은 경증과 중증 코로나 환자 모두에게 모두 치료 효과가 없었다"며 "하지만 부작용 비율은 크게 높은 만큼 처방을 권고하지 않는다"고 결론내렸다. 병용요법도 효과 입증 실패…심혈관계 부작용만 도출 이는 비단 단독요법에서만 나타나고 있는 경향이 아니다. 도널드 트럼프 대통령이 '게임체인저', '신의 선물'이라고 추켜 세우며 미국 식품의약국(FDA)가 승인한 병용 요법도 결과는 마찬가지 상황이다. 미국을 포함해 다양한 국가에서 의학자들이 클로로퀸의 위험성을 경고하고 나섰다. 효과는 입증하지 못한 채 심혈관 부작용 등만 도출되며 한계를 드러내고 있기 때문이다. 현재 진행되고 있는 임상 연구 중 가장 큰 규모인 Estado do Amazonas의대 Mayla Gabriela Silva Borba 교수팀의 연구에서도 클로로퀸의 한계는 절실히 드러난다(10.1001/jamanetworkopen.2020.8857). 총 440명을 대상으로 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신(azithromycin)을 병용해 처방한 오픈라벨 대조 임상 시험에서도 효과는 나타나지 않았다. 병용 요법을 받은 환자의 음성 전환률이 77.5%로 대조군 75.6%와 차이가 없었기 때문이다. 하지만 부작용은 얘기가 다르다. 평균 10일간 추적 관찰한 결과 병용 요법을 받은 환자의 17.9%에서 심장 질환 부작용이 나타났다. 대조군은 단 한명도 해당 사례가 없었다. 특히 병용 요법을 받은 환자의 경우 치사율이 39%에 달한 반면 대조군은 15%에 불과했다. 연구를 진행한 Mayla Gabriela Silva Borba 교수는 "하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신 연구를 10일만에 중단할 정도로 안전성을 담보할 수 없었다"며 "처방을 해서는 안되는 조합"이라고 못박았다. 코로나 치료제 가능성 신중론 넘어 처방 중지 권고 이렇듯 계속되는 임상시험에서 효과는 입증하지 못한 채 부작용 이슈만 강조되면서 아예 이를 처방해서는 안된다는 목소리도 나오고 있다. 미국내과의사협회의 경우가 대표적인 경우다. 의학자들은 현재 클로로퀸의 부작용 이슈에 초점을 맞추며 처방에 신중한 태도를 모이고 있다. 미국내과의사협회는 현지시각으로 14일 공식 저널인 미국내과의사협회지(Annals of internal medicine)에 클로로퀸에 대한 처방 가이드라인을 내놨다(doi.org/10.7326/M20-1998). 아직 대다수 임상시험이 진행중에 있다는 점을 감안하면 매우 이례적인 상황이다. 이 권고문을 통해 미국내과의사협회는 클로로퀸과 하이드록시클로로퀸, 또한 아지트로마이신과의 병용 요법 모두 혜택이 없다며 처방하지 말라고 권고했다. 구체적으로 협회는 이 약물들이 음성 전환에 도움을 주지 못하며 인공호흡기 착용에도 전혀 영향을 주지 못한다고 결론내렸다. 또한 중증으로의 악화를 막거나 모든 원인에 대한 사망률을 낮추는 것은 물론 급성 호흡곤란에 대한 치료 효과도 매우 근거가 없다고 강조했다. 그나마 협회는 임상시험을 위해 처방하는 것 정도는 고려해도 된다고 제언했다. 임상시험 외에는 처방 중지를 권고했다는 점에서 사실상 코로나 치료제에서 퇴출 수순을 밟게된 셈이다. 국내에서도 신중론에 무게가 실리고 있다. 지금까지의 임상시험에서 효과를 입증하지 못했고 부작용 이슈가 있는 만큼 처방에 근거가 미약하다는 것이다. 중앙임상위원회 오명돈 위원장(서울의대)은 "지금까지 연구 결과로는 클로로퀸과 하이드록시클로로퀸의 효과를 판단하기 충분하지 않다"며 "특히 현재 약물의 안전성을 담보하기 힘든 만큼 임상 적용은 더욱 심각하게 판단해야 할 문제"라고 지적했다. 다른 의학자들도 마찬가지 의견을 내고 있다. 지금까지의 임상에서 부작용이 이슈가 되고 있는 만큼 확실한 근거가 나올때까지 처방을 보류해야 한다는 의견이 지배적이다. 고대의대 감염내과 최원석 교수는 "일부 임상에서 클로로퀸과 하이드록시클로로퀸의 효과에 대해 나쁘지 않은 결과가 나온 것은 사실"이라며 "하지만 다양한 연구를 보면 효과 차이가 없는 경우가 많았고 사망률 증가 등 부작용 문제가 많다는 점에서 더 근거가 필요한 약물"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 전세계적으로 코로나19 관련 임상 연구가 활발해지면서 이에 근거한 각 기관, 학회별 치료 가이드라인이 추가되고 있다. 아직 정확한 발병 기전 및 치료제가 없는 까닭에 치료법은 각 가이드라인마다 관용적인 입장에서 좀 더 보수적인 입장으로 미묘한 차이도 발생하고 있다. 클로로퀸+아지트로마이신 병용 및 리바리린 추천을 두고 의견이 엇갈리는 것은 그만큼 미약한 근거를 바탕으로 각 기관, 국가별 해석의 가중치가 달랐다는 점. 공통적으로 제시된 '표준 치료' 방법과 효용성이 불분명한 약제들간 공통분모 정리가 필요하다는 점에서 주요 가이드라인을 분석했다. ▲홍콩 가이드라인(2월 13일, HK interim recommendation) 각국 가이드라인은 코로나 바이러스에 대한 연구, 전문가 의견 및 국가별 치료제 이용 가능성 등을 고려한 결과다. 각국 사정 및 새로운 증거 또는 약물 가용성에 따라 추후 변경될 가능성이 있다. 홍콩 가이드라인은 2월에 나왔다. 상대적으로 초기 버전으로 2015년 메르스 때와 유사한 수준이다. 특정 항바이러스제 사용에 있어 무작위 대조 임상에서 현재까지의 무엇이 효과적인지 증거는 없다는 것을 전제 조건으로 내세운다. 홍콩 가이드라인은 로피나비르/리토나비르(상품명 칼레트라) 사용을 주요 요법(backbone therapy)로 제시하고 있다. 로피나비르/리토나비르(상품명 칼레트라) 400mg/100mg 조합을 14일간 유지하고 임상적 판단에 따라 리바비린 400mg 14일간 유지 및 증상 발현 후 인터페론 베타-1b 0.25mg을 격일로 3번 피하주사할 것을 권고한다. 홍콩 코로나19 치료 가이드라인 칼레트라를 제외한 다른 두 약물의 추가 사용은 담당 병원 및 의사의 판단을 근거로 한다. 또 증상이 7일이 넘어가면 인터페론의 사용은 생략할 것을 제시했다. 또 증상 발현 7일 이후에는 리바비린과 칼레트라만 투약할 것을 제시했다. ▲중국 가이드라인(2월 17일, antiviral Tx) 중국 가이드라인은 인터페론부터 칼레트라, 라바비린, 클로로퀸, 아비돌까지 다양한 가능성이 있는 약제를 광범위하게 제시하고 있다. 먼저 인터페론-알파를 우선순위로 권고한다. 성인의 경우 5백만 U나 그에 준하는 용량을 2ml의 멸균수와 함께 투여할 것을 권장했다. 이어 칼레트라는 로피나비르 200mg 리토나비르 50mg 함량 1정 두 알을 하루 두번 투약하고 총 투약일수는 10일을 넘지 말 것을 제시했다. 리바비린은 인터페론-알파나 칼레트라와 병용 요법이 권장된다. 리바비린은 성인의 경우 1회 500mg 정맥주사를 하루 2~3번 진행하는데 역시 10일을 넘지 말 것을 권고하고 잇다. 심각한 부작용 가능성이 있는 클로로퀸은 나이 제한이 18세 이상부터 65세 이하로 설정됐다. 또 체중이 50kg 초과인 경우 1회 500mg으로 하루 두번 일주일간 투약하고, 50kg 미만인 경우는 초기는 투약 방법이 같지만 3일째부터 7일째까지 하루 500mg 하루 한번 투약해야 한다. 아비돌은 성인 200mg을 기준으로 하루 세번 투약하지만 10일을 넘지 말아야 한다. ▲미국감염병학회 가이드라인(4월 11일, IDSA Treatment guidelines) 미국감염병학회의 가이드라인은 최대한 보수적인 입장을 취하고 있다. 다양한 약제가 명확한 근거가 없다는 점에서 임상 용도(clinical trial)의 의미로 시도해 볼 수 있다고 제한하고 있다. 폐렴 증상 환자의 경우 스테로이드 사용을 권고하지 않는다는 점이 특징이다. 먼저 미국감염병학회는 코로나19로 확진 및 입원한 환자를 대상으로 (하이드록시)클로로퀸을 사용을 최우선으로 제시했다. 이어 클로로퀸과 세균에 의한 감염을 치료하는 항생제 아지트로마이신 병용을 제시했다. 이어 칼레트라의 단독 사용이 제시됐다. 폐렴 증세로 입원한 코로나19 환자에 대해서는 코르티코이드와 같은 스테로이드 사용을 반대(against the use of corticosteroids)했다. 코르티코이드가 면역계를 억제해 코로나19 증상 악화를 초래할 수 있다는 의견을 반영한 것으로 풀이된다. 다만 급성호흡곤란증후군(ARDS)에는 코르티코이드 사용을 제시했다. 자가면역질환 치료제로 쓰이는 토실리주맙(상품명 악템라)과 완치된 사람의 혈액을 사용하는 혈장요법은 후순위로 제시됐다. ▲미국국립보건원 가이드라인(4월 21일 NIH overview) 가장 최근 업데이트된 미국국립보건원 가이드라인은 약제의 근거 불충분을 이유로 대부분의 약제를 권고하지 않는다고 보수적인 입장을 나타냈다. 현재까지 어떤 약물도 코로나19와 관련돼 치료 효과와 안전성을 입증한 게 없고, 환자의 중증도와 상관없이 항바이러스 제제 및 면역제제 등을 추천할 임상적 데이터가 불충분하다는 것이 미국국립보건원의 입장. 지난 3월 칼레트라에 대한 세계 첫 임상시험이 사실상 실패로 돌아간 바 있다. 다만 이런 제한 조건에도 불구하고 약제를 써야하는 경우 최우선은 (하이드록시)클로로퀸이 제시된다. 클로로퀸 사용시는 QTc 연장 부작용이 제기된 만큼 이에 대한 모니터링이 필수적이다. 렘데시비르의 사용에 대해선 근거 불충분을 이유로 추천도 반대도 하지 않았다. 다만 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신의 병용에 대해서는 잠재적인 독성 부작용을 이유로 사용하지 말 것을 제시했다. 또 칼레트라 및 기타 HIV 치료제는 약력학적으로 부정적인 임상 자료들이 있다는 이유로 사용 금지를 주문했다. ▲대한감염학회 가이드라인(4월) 대한감염학회도 최근 코로나19 치료 가이드라인을 확립했다. 중증도 등 질환 소견에 따른 투여 시점을 세분화했다는 점이 특징이다. 현재 코로나19에 대한 지지치료 이외에 확립된 항바이러스제 표준 치료방법은 없다는 것을 전제로 담당 의료진의 판단에 따라 항바이러스제 투여를 시도할 수 있다고 제시했다. 또 폐렴이 동반되는 등 중등도 이상의 경과를 보이거나 임상 경과가 악화돼 가는 환자, 중증으로 진행할 위험이 높은 환자(고령자, 만성질환자, 면역저하자 등)에게 항바이러스제 투여를 보다 적극적으로 고려한다고 권고했다. 이어 항바이러스제는 진단 후 초기 또는 가능한 이른 시점에 투여해야 한다. 또 감염이 강력히 의심되나 확진 검사가 시행중인 중증환자는 검사 결과 확인 전에 항바이러스제 투여를 시작할 수 있다고 제시했다. 약제별로 보면 하이드록시클로로퀸을 첫 날 800mg 하루 한번 투약하고 이후 일 400mg 투약을 고려해 볼 수 있다고 권고했다. 이어 칼레트라는 400/100mg 용량 단독으로 하루 2회 투여를, 단 소아의 경우 시럽제를 사용할 것을 언급했다. 인터페론 단독 요법은 권고되지 않는다. 병합요법으로는 칼레트라와 사용을 고려할 수 있다. 인터페론 제제 중에서는 베타-1b 형태가 가장 선호되는 요법으로 추천된다. 렘데시비르는 임상 시험에서 사용 가능하고, 파비피라비르는 사스에 대한 실험 결과 비교적 높은 농도에서 바이러스 감염을 억제하는 것으로 보고된 바 식약처 허가를 얻은 후 임상 시험에서 사용이 가능하다고 제시했다. 반면 리바비린은 이상반응이 많은 약제로 권고하지 않았다. 다만 일차 권고 약제들의 사용이 어렵거나 효과가 업는 경우 칼레트라 또는 인터페론과의 병용요법을 고려해볼 수 있다.

메디칼타임즈=이인복 기자 코로나 치료법으로 주목는 클로로퀸(chloroquine)과 아지트로마이신(azithromycin)의 조합이 심각한 부작용을 일으킬 수 있다는 일부 전문가들의 우려가 현실로 드러났다. 두 약물을 병용할 경우 QT간격이 연장돼 심각한 부작용이 나타날 수 있다는 추측이 임상시험을 통해 사실로 밝혀진 것. 이 요법은 현재 국내 중증 질환자에게도 처방되고 있다는 점에서 상당한 파장이 예상된다. 기대 모았던 클로로퀸+아지트로마이신 조합 안전성에 발목 현지시각으로 26일 미국의사협회지(JAMA)에는 클로로퀸과 아지트로마이신 병용요법에 대한 무작위 임상 시험 결과가 공개됐다(10.1001/jamanetworkopen.2020.8857) 말라리아 치료제에서 재창출을 노리던 클로로퀸이 안전성에 발목을 잡혔다. Estado do Amazonas 의과대학 Mayla Gabriela Silva Borba 교수가 이끄는 다국가, 다기관 연구진이 진행한 이 추적 관찰 연구는 클로로퀸의 안전성에 초점을 맞췄다. 현재 이 두 약물의 병용 요법이 칼레트라, 렘데시비르와 함께 가장 주목받고 있는 코로나 치료법이지만 효과에 대한 임상만 진행되고 있다는 점에서 이에 대한 안전성을 점검하고 나선 것이다. 실제로 클로로퀸과 아지트로마이신 병용 요법은 지난 3월 국제화학요법 학술지(International Journal of Antimicrobial Agents)를 통해 세상에 알려지며 기대감을 모으고 있는 상태다. 프랑스에서 진행된 이 연구에서 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신을 처방받은 환자들은 3일이 지난 후부터 RT-PCR에서 음성 판정을 받으며 사실상 완치에 성공했기 때문이다. 연구에 따르면 이 병용 요법을 받은 환자들은 3일차에 35.7%가 음성 판정을 받은 이후 4일차에 83.3%, 5일차에는 100%가 완치 판정을 받았다. 도널드 트럼프 대통령이 클로로퀸에 대한 신속한 임상시험을 지시하며 '게임 체인저', '신의 선물' 등으로 추켜세운 것도 이러한 연구 결과가 큰 영향을 미쳤다. 하지만 국내를 비롯한 일부 연구자들은 이러한 병용 요법에 대해 우려섞인 목소리를 낸 것도 사실이다. 그들이 지적했던 것은 바로 Qt의 연장. Qt란 심전도 상에서 Q파의 시작부터 T파의 종료까지의 간격으로 만약 QT가 연장되게 되면 부정맥과 실신 등의 증상이 나타나게 되며 급사의 원인이 되기도 한다. 클로로퀸 자체가 이미 이러한 Qt 연장에 대한 위험성이 있는 상황에서 아지트로마이신까지 추가될 경우 심각한 상태로 빠져들 수 있다는 것이 이들의 경고였다. 아지트로마이신도 Qt 연장에 영향을 주는 만큼 클로로퀸과 병용시 어떠한 결과가 나올지 예측할 수 없다는 것이 우려의 핵심. 그러나 이러한 우려는 치료제에 대한 강력한 기대감 속에서 완전히 묻혀버렸다. 현재 전 세계적으로 진행되고 있는 코로나 치료제에 대한 임상시험 중 클로로퀸과 아지트로마이신이 포함된 내용이 가장 많다는 것이 이를 방증한다. 약물 병용시 심장질환 발병 위험 증가…QT 연장도 현실로 이번 연구 결과가 관심을 모은 것도 이러한 이유 때문이다. 연구자들 사이에서 Qt 연장에 대한 막연한 우려가 있었을 뿐 임상적 근거가 없었다는 점에서 첫 무작위 임상은 큰 이목을 끌었다. 전문가들이 우려하던 Qt간격 연장 부작용이 실제로 임상을 통해 규명됐다. 결과적으로 그들의 우려는 현실로 나타났다. 클로로퀸과 아지트로마이신 병용 요법을 받은 환자들 사이에서 QT 연장과 더불어 심장질환 위험이 크게 높아졌기 때문이다. 특히 이러한 위험은 용량이 커질 수록 더욱 심했다. 440명을 대상으로 고용량 클로로퀸 그룹과 대조군을 평균 10일간 추적 관찰한 결과 고용량 군에서 17.9%의 환자가 심장 질환이 나타난 것으로 분석됐다. 대조군은 단 한명도 나오지 않은 것과 비교하면 상당한 수준이다. 하지만 코로나 바이러스 치료율은 크게 다르지 않았다. 실험을 시작하고 4일째 바이러스 양을 조사한 결과 고용량 클로로퀸 그룹은 77.5%에서 검출됐고 대조군은 75.6%로 분석됐다. 이러한 심장 질환 위험은 결국 QT 연장과 관련이 있었다. 고용량 클로로퀸 그룹이 대조군에 비해 Qt값이 500밀리초(milliseconds) 길었기 때문이다. 보통 심장에 무리를 준다고 알려져 있는 고농도 커피나 에너지 음료 등을 섭취했을때 Qt값이 5~6밀리초 길어지는데 불과하다는 점에서 심장에 엄청난 무리를 준다는 것을 의미한다. 이는 결국 치사율까지 영향을 미쳤다. 고용량 클로로퀸을 처방받은 그룹의 치사율이 훨씬 높았기 때문이다. 실제로 고용량 군은 39%의 환자가 사망한 반면 대조군은 15%에 불과했다. 특히 고용량 군의 직접적 사인은 심실 빈맥 등 QT 연장과 연관이 있었다는 점에서 주의가 필요하다는 것이 연구진의 설명이다. 연구진은 "10일간 진행된 연구에서 고용량 클로로퀸과 아지트로마이신 조합은 연구를 지속할 수 없을 만큼 안전하지 않았다"며 "이러한 병용만으로 심독성이 매우 증가하는 것을 발견했다"고 설명했다. 현재 이러한 병용 요법은 현재 우리나라를 비롯해 세계 여러 나라에서 처방되고 있다는 점에서 이에 대한 논란도 불가피할 것으로 전망된다. 비록 동정적 요법으로 활용되고 있지만 QT 간격을 연장시키는 것이 규명된 만큼 처방을 이어가는데 무리가 있을 수 있기 때문이다. 서울대병원 감염내과 오명돈 교수는 "클로로퀸과 아지트로마이신의 병용 요법이 QT 간격을 연장할 수 있다는 가능성은 충분히 문제가 될만한 부분이었다"며 "결국 아직까지 안전성을 담보할 수 없는 만큼 더욱 신중하게 임상 적용을 고려해야 할 것"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 코로나19 치료와 관련 몇몇 치료제들이 효과를 보인다는 연구 결과가 나오고 있지만 과학적인 근거에 기반해 조심스럽게 접근해야 한다는 지적이 나왔다. 미국국립보건원(NIH) 가이드라인에서 대부분의 약제를 권고하지 않을 뿐더러 치료 효과를 보인 연구들의 상당수가 유의성을 입증할 만큼 객관적인 데이터를 확보하지 않아 아직 효과를 거론하기 이르다는 것이다. 25일 대한감염학회는 코로나19를 주제로 첫 웨비나(온라인 방식 세미나)를 개최하고 치료와 관련된 최신치료 및 과학적 근거를 점검하는 자리를 마련했다. 백경란 이사장은 "코로나19가 결국 팬데믹을 초래, 전세계가 몸살을 앓고 있고 국내는 유행의 1차 고비를 넘기고 있다"며 "코로나19는 아직도 미지의 분야이지만 다음 단계를 대비하기 위해 이번 웹세미나를 마련했다"고 밝혔다. 최원석 고려대의대 감염내과 교수 온라인 방식의 이번 세미나는 유튜브 플랫폼을 활용 가상 스튜디오에서 실시간으로 촬영해 송출하는 방식으로 기획됐다. 코로나19 최신치료 및 과학적 근거를 발표한 최원석 고려대의대 감염내과 교수는 여러 가능성에도 불구하고 현재의 치료 효과에 대해선 보수적으로 접근해야 한다는 메세지를 던졌다. 최 교수는 "현재까지 자료들은 효과에 대해 결론을 내릴 정도가 아니다"라며 "치료제로 허가돼 있는 것도 없고 모든 약은 연구 중인 상태"라고 밝혔다. 그는 "세포 안에서 바이러스의 증식을 억제하는 항바이러스 제제나 면역증강제들이 후보군으로 거론된다"며 "이번 시간에는 주로 항바이러스 제제 위주로 치료 효과를 확인하려고 한다"고 말했다. 코로나와 관련 임상이 진행중이거나 데이터가 축적된 약물은 ▲하이드록시클로로퀸 ▲로피나비르/리토나비르 ▲인터페론 ▲리바비린 ▲렘데시비르 ▲파비피라비르 등이다. 최 교수는 "하이드록시클로로퀸은 트럼프 대통령이 게임 체인저로 언급했던 약물이다"며 "엔도솜pH(endosomal pH)를 올려주고, ace2 당화를 방해해서 바이러스 증식을 억제할 수 있는 측면이 이 약의 기대할 수 있는 기전이다"고 밝혔다. 그는 "중국의 30명 대상 임상 데이터 보면 환자 경과가 나쁘지 않았고 중국의 62명 대상 연구에서는 투약 그룹에서 회복까지의 시간이 더 빨랐다는 결과가 나왔다"고 밝혔다. 이어 "하지만 미국에서 연구 자료 보면 아지트로마이신과 병용, 혹은 단독 사용에 따른 효과 차이는 없었고 전체 사망률이 오히려 더 올라간다고 보고되기도 했다"며 "게임체인저의 역할은 근거로 증명되지 못했다"고 지적했다. 클로로퀸의 임상이 소수를 대상으로 진행된 만큼 치료 효과를 논하기에는 큰 규모의 잘 계획된 임상이 어떻게 결론날지 기다려야 한다는 것이 그의 판단. 상품명 칼레트라로 잘 알려진 로피나비르/리토나비르 조합도 아직 미심쩍다. 최 교수는 "이 약물은 사스, 메르스 때 사용 경험이 있다"며 "NEJM 데이터를 보면 중증 환자 투약군에서 호전되기까지 시간, 바이러스 RNA 검출율에서 등에서 차이가 없었다"고 설명했다. 그는 "단 하루 정도 회복기간이 짧더라 정도의 부가적인 혜택이 있었지만 오히려 이 연구 때문에 많은 국가에서 약제를 권고하지 않는 근거가 됐다"며 "다만 임상이 증상 발현 후 상당 시간이 지난 환자를 대상으로 했다는 점은 한계로 남는다"고 말했다. 인터페론 제제도 메르스 때 이미 시도된 바 있지만 효과 입증에는 실패했다. 최원석 교수는 "인터페론 관련 연구 대부분 병용이기 때문에 단독 역할을 평가할 수 있는 정도의 자료는 없다"며 "다만 병용시 효과를 고려해 볼 수 있는 정도에 그친다"고 말했다. 이어 "인터페론 알파2b를 썼을 때 IL-6와 CRP 수치가 감소하는 것으로 나왔고, 최근 코에서 뿌려줬을 때 코로나 감염을 예방할 수 있는지 확인하는 연구도 진행됐지만 감염자가 없어 결론을 내리지 못했다"고 덧붙였다. C형 간염 치료제인 리바비린은 과거부터 사용돼 왔지만 표준 치료법으로 자리잡지는 못했다. 2020년 나온 메르스 바이러스에 대한 리바비린+인터페론 병용군 임상 임상 자료에서도 90일 사망률에서 유의미한 차이를 발견할 수 없었다. 최 교수는 "에볼라 치료제인 렘데시비르는 에볼라 치료 효과도 확실히 밝혀지지는 않았다"며 "코로나 61명 환자를 대상으로 한 결과가 NEJM에 보고 됐는데 36명의 환자가 산소 소모 수치가 줄어드는 긍정적인 결과가 있었다"고 말했다. 그는 "25명은 퇴원하고 7명은 사망해 사망률은 18%로 나왔지만 이런 사례만 보고된 것이라 효과에 대해 결론을 내리기 어렵다"며 "최근 WHO 보고서에서 임상 연구가 효과적이지 않다는 내용이 유출되는 등 유망한 결론을 가진 약물이라고 생각할 순 없을 것 같다"고 강조했다. 그는 "파비피라비르는 아비돌과 비교 자료에서 유의한 차이가 없었다"며 "이외 러시아와 중국에서 허가된 아비돌은 우한에서 504명 환자를 봤더니 사망률을 아주 많이 낮췄다는 연구가 있다"고 말했다. 이어 "이런 전체 데이터가 맞다면 비교적 긍정적인 효과 보여주는 약물이라는 생각이 든다"며 "다만 허가가 러시아와 중국에서 이뤄져 관련 데이터는 해당 나라에서만 나온다는 점에서 자료의 신뢰성도 함께 고민해 봐야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박상준 기자 하이드록시클로로킌을 항생제와 같이 복용하면 심혈관계 질환으로 인한 사망률을 2배 가량 증가시키는 것으로 나타났다. 이번 연구 결과는 글로벌 헬스케어 빅데이터 선도기업 아이큐비아와 글로벌 의료 빅데이터 컨소시엄 오딧세이(OHDSI)가 지난 3월 26일부터 29일까지 4일간 COVID-19 온라인 연구 마라톤(Study-a-thon)에서 도출한 것이다. 이번 온라인 연구 마라톤에서는 3개 대륙 10개국의 37개 데이터 베이스를 활용했다. 이 중 COVID-19와 관련한 데이터 베이스 8개를 분석했다. 국내 건강보험심사평가원의 COVID-19 데이터도 포함됐다. 연구 기간 동안 진행된 다양한 연구 중 연구진들은 먼저 COVID-19의 특징 파악에 필요한 표현형에 대한 연구, COVID-19 환자의 임상적 특징과 함께 유증상자들의 진단을 돕기 위한 다양한 예측에 대한 검증을 우선 진행했다. 일선 의료현장에서 COVID-19 의심환자 진단 시 참고할 수 있는 증상별 분류 가이드라인을 제공하고, 이를 통해 진단의 효율을 높일 수 있다는 목표로 연구진은 어떤 환자군이 입원 확률이 높은지, 폐렴 발현/비발현 환자가 바이러스 혹은 관련 증상을 보유했을 때, 어떤 환자군이 향후 30일 내 입원할 확률이 높은지, 폐렴으로 입원한 환자 중 어떤 환자군이 집중 치료가 필요하고 사망에 이를 확률이 높은지를 검증했다. 이와 함께 최근 COVID-19 치료제로 미 FDA의 긴급승인을 받은 하이드록시클로로퀸 (Hydroxychloroquine)의 안전성 연구도 진행됐다. 안전성 검증을 위해 연구자들은 데이터 상 기존 류마티스 관절염 환자들이 신규로 하이드록시클로로퀸과 설퍼살라진(Sulfasalazine)을 각각 단독으로 복용했을 때의 안전성과 하이드록시크로로퀸과 아지트로마이신(Azithromycin)을 병용했을 때, 하이드록시클로로퀸과 아목시실린을 병용했을 경우의 안전성을 각각 비교 관찰 연구했다. 그 결과 하이드록시클로로퀸과 설퍼살라진을 30일 간 단독복용시에는 중증 이상반응이 관찰되지 않았으나, 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신을 30일 간 병용 시 심혈관계 질환 치사율은 2.19배, 흉통/협심증은 1.15배, 및 심부전은 1.22배 가량 위험도가 증가했다. 이번 연구 마라톤을 공동 기획하고 연구진으로 참여한 아이큐비아의 크리스티안 리치(Christian Reich)는 “연구 마라톤은 COVID-19 해결을 위한 시작이며, 아이큐비아는 이미 여러 제약기업들과 함께 한국을 포함한 주요 국가들에서 COVID-19관련 의미 있는 연구들을 진행하고 있다”고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이인복 기자 세계 의학자들이 코로나19 바이러스 감염증 치료를 위해 가장 기대하고 있는 약물은 클로로퀸(chloroquine)과 하이드록시클로로퀸((hydroxychloroquine)인 것으로 분석됐다. 전 세계적으로 가장 활발하게 임상시험이 진행되고 있기 때문. 또한 가장 먼저 코로나 치료제로 부각됐던 칼레트라와 최근 치료제로 급부상한 악템라도 기대감을 높이고 있으며 혈장 치료에 대한 검증도 활발하게 이뤄지는 상황이다. 전 세계적 코로나 치료제 탐색전…임상시험 크게 늘어 메디칼타임즈는 20일 기준 미국임상정보 제공 사이트인 클리니컬 트라이얼(Clinical trial) 등을 통해 전 세계에서 등록된 임상 시험 현황을 분석했다. 코로나 팬데믹이 지속되면서 치료제와 백신에 대한 임상시험도 크게 늘고 있는 추세다. 현재 코로나 치료제와 백신 등에서 뚜렷한 성과가 나온 약물이 없다는 점에서 과연 의학자들이 주목하고 기대하고 있는 약물들은 무엇이 있는지에 대해 경향을 분석하기 위해서다. 그 결과 4월 현재 세계적으로 이뤄지고 있는 임상시험은 430여건인 것으로 집계됐다. 코로나가 확산을 시작한 지난 1월 이에 대한 임상시험이 불과 20여건에 불과했던 것과 비교하면 크게 증가한 수치다. 실제로 지난 1월 20여건에 불과했던 코로나 치료제 후보에 대한 임상시험은 대유행(팬데믹)이 시작한 2월 중순부터 가파르게 늘기 시작해 3월 3주에는 40여건, 4주에는 80여건, 4월 1주에는 100건이 넘게 늘고 있는 추세다. 국가별로 살펴보면 역시 가장 많은 임상시험이 진행중인 곳은 코로나19의 발원지인 중국으로 현재 91건의 임상이 진행중이며 뉴욕시를 중심으로 직격탄을 맞은 미국에서 52건, 유럽에서 큰 피해를 입은 이탈리아가 29건으로 뒤를 잇고 있다. 이외에도 유럽 국가에서 활발한 임상시험이 이뤄지고 있는 상태로 프랑스가 29건, 영국이 14건, 스페인이 13건의 임상 시험을 진행중인 것으로 파악됐다. 현재 국내에서도 총 6건의 임상시험이 진행중이다. 우선 치료제 1순위로 꼽히는 렘데시비르 임상시험이 두건 진행되고 있으며 나머지는 칼레트라와 하이드록시클로로퀸에 대한 것이다. 코로나 치료제로 개발되고 있던 약물이 없었다는 점에서 임상 시험은 3상과 4상이 주를 이루고 있다. 에볼라약으로 개발중이던 렘데시비르와 말라리아약인 클로로퀸, HIV치료제인 칼레트라 등을 코로나 치료제 후보물질로 두고 재평가가 이뤄지고 있는 이유다. 실제로 세계적으로 진행중인 임상 중 3상 임상이 66건으로 가장 많을 수를 차지하고 있으며 4상이 17건에 달한다. 이외에 백신 개발 등을 위해 이뤄지고 있는 1상 임상도 18건을 차지하고 있다. 클로로퀸 임상 시험 압도적…칼레트라, 악템라 순 그렇다면 이렇게 세계 각국에서 이뤄지고 있는 코로나 치료제 임상 시험 중 가장 다수를 차지하고 있는 약물은 무엇일까. 현재 세계적으로 클로로퀸과 칼레트라에 대한 임상시험이 가장 활발이 이뤄지고 있다. 분석 결과 클로로퀸과 하이드록시클로로퀸이 45건으로 압도적으로 많은 비중을 차지했다. 도널드 트럼프 미국 대통령이 게임 체인저(Game changer)로 부를 만큼 전폭적인 지지를 보내고 있는데다 현재 말라이아치료제로 각 국가에 이미 재고를 보유하고 있다는 점이 영향을 미친 것으로 보인다. 실제로 국제화학요법학회지(International Journal of Antimicrobial Agents)에 발표된 연구에 따르면 하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신(azithromycin)을 조합한 결과 5일만에 코로나 감염증을 완치시키는데 성공했다. 트럼프 대통령이 신의 선물이 될 것이라며 최우선 치료제로 지목한 것도 이러한 이유 때문. 이에 따라 미국 식품의약국(FDA)도 코로나 치료에 클로로퀸 사용을 긴급 승인하며 임상시험에 가속도가 붙고 있다. 두번째로 많은 임상시험이 진행중인 약물은 역시 코로나 감염증 확산부터 치료제 1순위로 꼽혔던 칼레트라로 현재 우리나라를 비롯해 세계 각국에서 20여건의 임상 시험이 진행중이다. 로피나비르(Lopinavir)와 리토나비르(Ritonavir) 복합제인 칼레트라는 태국과 중국에서 동정 사용 결과 완치에 이르렀다고 보고되면서 가장 먼저 주목받은 약물이다. 그만큼 코로나 치료제 후보 물질 중 가장 먼저 임상시험이 진행됐지만 지금까지 이뤄진 연구에서는 막상 효과가 그리 신통치 않았다. 코로나19 환자 199명을 대상으로 무작위 대조 임상 시험을 진행했지만 Ct값 등 임상 예후를 보이는 1차 종료점까지 칼레트라를 처방한 그룹과 표준치료 그룹간에 차이가 사실상 없었기 때문이다(10.1056/NEJMoa2001282). 다음으로는 악템라에 대한 임상시험이 19건으로 칼레트라와 동등한 수준까지 올라서며 주목받고 있다. 악템라는 코로나 감염증의 치명적 증상인 사이토카인 폭풍을 방지하는 기전으로 주목받으며 이미 중국에서는 긴급 사용 승인을 통해 중증 환자들에게 투약되고 있는 약물이다. 이로 인해 현재 중국에서는 이미 190명의 대상 환자군이 설정돼 있는 상태로 빠르면 5월 초에 첫 임상 시험 결과가 나올 것으로 전망되고 있다. 이외 임상시험들을 보면 역시 익숙한 약물들이 많다. 우선 하이드록시클로로퀸과 병용 요법으로 주목을 받은 아제트로마이신에 대한 임상시험이 11건 진행중에 있으며 코로나 치료제로 전환을 추진중인 렘데시비르도 9건이 이미 시행되고 있는 상태다. 눈에 띄는 임상시험들도 있다. 바로 우리나라에서도 2명의 환자가 혜택을 본 혈장치료 분야다. 실제로 3월말부터 시작된 혈장 치료에 대한 관심은 4월 현재 전 세계적으로 10여건의 임상시험이 진행되며 관심을 증명하고 있다. 안지오텐신변환효소(ACE)와 연관된 고혈압 약물의 안전성 연구가 급증하고 있다는 점도 눈에 띄는 부분이다. 세계심장학회를 비롯해 미국심장학회, 유럽심장학회 등 대부분의 학계에서 안지오텐신수용체 차단제(ARB)와 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI) 등 고혈압 약제를 중단하거나 변경하지 말라고 권고했음에도 이에 대한 안전성 논란이 지속되고 있는 이유로 풀이된다. 실제로 현재 ARB와 ACEI 등 고혈압 약제에 대한 임상 시험이 8건이 진행중으로 대부분이 코로나 바이러스와의 연관성이 주를 이루고 있는 상태다. 치료제 넘어 백신 연구도 활발…세계적으로 10여건 진행중 단순히 코로나 치료제를 넘어 백신을 개발하기 위한 연구도 활발하게 진행중에 있다. 코로나 백신에 대한 임상시험도 본격화되고 있지만 내년을 기대해야 한다는 목소리다 높다. 지난 2월만 하더라도 백신에 대한 임상 연구는 손에 꼽을 정도였지만 지금은 10여건의 임상 시험이 진행중인 상태다. 하지만 백신의 경우 아직까지 제대로 임상시험에 돌입한 제품이 극히 적다는 점에서 빨라도 6월 이후에야 가능성 여부가 판가름날 것으로 보인다. 현재 임상시험을 진행중인 코로나 백신 중에서 주목할만한 약물은 우선 Moderna사의 mRNA-1273이다. 임상 1상이 진행중인 이 백신은 코로나 바이러스의 핵심인 스파이크 단백질을 표적으로 하며 가장 이른 3월 16일 임상을 시작해 총 45명을 대상으로 이미 시험 막바지중에 있다. Inovio Pharmaceuticals사의 INO-4800도 기대를 모으고 있는 백신이다. 국제 기구인 감염병 혁신연합의 보조금으로 개발된 이 약물은 미국과 중국에 이어 우리나라에서도 임상시험이 예정돼 있다. 현재 미국에서 이달 30여명을 대상으로 임상시험이 시작됐으며 이어 중국과 우리나라에서도 곧 진행될 계획으로 Inovio사는 올해 말까지 하루 백만 도즈 이상의 대량 생산을 위한 제조 계획도 수립해 놓은 상태다. 이외에도 Cansino Biological사의 Ad5-nCOV도 스파이크 단백질을 표적으로 하는 약물로 이미 임상을 진행중에 있는 것으로 파악됐다. 이미 임상을 진행중인 약물 외에도 백신 개발을 위한 후보 물질은 계속해서 쏟아져 나오고 있다. 네이쳐(nature/articles/d41573-020-00073-5)에 따르면 4월을 기준으로 세계적으로 코로나 백신 후보 물질로는 115개가 등록돼 있는 상태며 이중 78개가 본격적인 임상 시험을 준비중에 있는 것으로 집계됐다. 특히 78개의 주목할만한 백신 중에 73개 후보 물질들이 전임상단계에 있지만 빨라도 2021년 상반기에야 최종적으로 백신에 대한 윤곽이 나올 것으로 전문가들을 내다보고 있다. 권준욱 중앙방역대책본부 부본부장은 "우리나라의 경우 현재 미국에서 임상시험을 진행중인 INO-4800을 통해 오는 6월부터 임상1, 2상을 진행하는 계획을 세우고 있다"며 "질병관리본부를 비롯해 국립보건연구원, 식품의약품안전처까지 범 정부적인 접근으로 내년 하반기 개발을 목표로 하고 있다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 심장질환을 기저질환으로 가진 신종 코로나바이러스 감염(코로나19) 환자에서는 말라리아약 '클로로퀸'과 항생제 '아지트로마이신'의 병용 사용을 제한해야 한다는 주문이 나왔다. 해당 환자에서 히드록시클로로퀸(hydroxychloroquine)과 아지트로마이신(azithromycin)을 병용할 경우, 심전도상 QT 간격을 연장시킬 수 있으며 이로인한 부정맥 및 돌연사 등 치명적인 문제를 야기시킬 수 있다는 입장이다. 이런한 의견을 담은 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC), 미국부정맥학회(HRS)의 공동 입장문은 심장학회지인 'Circulation' 4월8일자에 게재되며 주목을 받았다(doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047521). 특히 이번 발표가, 미국에 신종 코로나 감염세가 심각한 사회적 문제로까지 번지면서 트럼프 대통령이 클로로퀸을 잠재적 치료 후보군으로 강조한 가운데 나왔다는 대목이다. 심장학계는 여전히 해당 두 약제의 사용과 관련해, 코로나19에 대한 명확한 임상데이터가 부족한데다 심장질환 안전성에도 문제가 크다는 입장을 밝히고 있다. 클로로퀸의 경우 이번 코로나19의 바이러스 확산 수용체로 알려진 '안지오텐신전환효소(ACE)-2'와의 결합을 억제해 감염 및 확산의 예방효과를 가지는 것에는 일부 동의했지만, 기저질환을 가진 환자에서 만큼은 안전성 문제가 더 클 수 있다는 의견이었다. 일단 해당 두 약제서 언급된 부작용 이슈는 작지 않은 상황이다. 심전도상으로 비정상적으로 QT가 길어지는 양상을 보이는 '다형성심실빈맥(Torsade de Pointes)' 부작용과 함께 부정맥, 급사 등 위험이 증가할 잠재적 가능성을 지적한 것이다. 관건은 이미 클로로퀸의 QT 연장 위험성은 자체적인 약물 부작용으로 잘 알려져 있지만, 잠재적인 코로나 치료제로 부각되면서 논란이 된 것은 바로 아지트로마이신과의 병용에 있었다. 아지트로마이신 또한 일부 QT 연장에 영향을 주는 만큼 이러한 병용요법은 기저 질환이 있거나 선천적으로 QT에 민감한 환자들에게 치명적일 수 있다는 지적이다. 이번 입장문에는 심혈관질환을 기저질환으로 가진 환자들에서 히드록시클로로퀸과 아지트로마이신을 사용할 경우 심각한 부정맥을 비롯한 고칼륨혈증, 저마그네슘혈증(hypomagnesemia), 열, 전신 염증반응 등의 발생 위험이 증가할 수 있다는 문제를 지적했다. 따라서 투여를 고려하는 환자 가운데 심전도상 QT 연장(최소 500msec) 소견이나 원인불명의 선천적인 QT 연장 증후군을 가진 환자에서는 약제 처방을 중단할 것을 권고했다. 다만 이들에서 약물 투여가 꼭 필요할 경우, 코칼륨혈증이나 저마그네슘혈증 등을 정상범위내로 조정한 이후에 사용을 고려할 수 있다고 밝혔다. 이외 클로로퀸에서는 다형성심실빈맥 발생 위험을, 에이즈(HIV 감염) 치료제 '로피나비르'와 '리토나비르' 복합제에서도 해당 위험이 증가할 가능성이 있다는 점을 덧붙였다. AHA는 입장문을 통해 "이번 코로나19 세계적 대유행 사태가 위기상황임은 분명하지만, 치료제가 가진 유효성과 안전성을 평가하는데 엄격한 임상근거들을 간과해서는 절대 안될 것"이란 입장을 분명히 했다. 대한심장학회 회장을 지낸 노태호 원장(노태호바오로내과)은 "하이드록시클로로퀸과 아지트로마이신의 병용은 QT 간격을 연장시킬 수 있으며 이는 치명적 결과를 가져올 수 있다"며 "특히 심혈관 질환이 있거나 부정맥 치료를 받는 환자들은 더욱 위험할 수 있는 만큼 검증이 필요하다"고 경고했다.

메디칼타임즈=최선 기자 난치성 만성 부비동염은 "달고 산다"는 표현이 어울릴 정도로 고치기 어려운 질환이다. 염증 반응의 주요 원인을 찾기도 어렵고 재발도 흔하다. 일시적인 증상 완화에만 초점을 맞춘 치료가 빈번한 것도 그런 맥락이다. 특히 만성 비부비동염은 발현 양상에 따라 구분해야 한다는 점에서 정확한 진단 및 치료 전략을 선택해야 한다는 것이 전문가의 조언. 지난 6일 개최된 서울대의대 이비인후과 김대우 교수의 '난치성 만성 비부비동염의 염증 종류에 따른 약물치료의 차이' 강연에서 나온 주요 전략을 정리했다. ▲표현형 vs 내재형 만성 비부비동염은 표현형(phenotype)과 내재형(endotype)에 따라 구분할 수 있다. 육안 관찰(표현형)에 의존하기보다는 그 안의 실질적인 기전(내재형)을 확인해보는 것이 해당 질환의 원인과 예후를 파악하는 데 더 적합할 수 있다. 내재형에 따른 만성 비부비동염은 호산구성과 비호산구성으로 나눠볼 수 있으며 그 발생 원인이 각기 다르기 때문에 적합한 약물 치료 또한 달라질 수 있다. 비호산구성 만성 비부비동염은 외부 인자인 세균이 원인이 되는 경우인 반면 호산구성 비부비동염은 아토피와 같은 알레르겐과 연관된 경우이다. 특히 알레르기와 관련된 호산구성 만성 비부비동염의 경우는 혈중 호산구 증가 소견과 같은 전신 염증 반응을 일으키고, 천식과 같은 하기도 질환과 연관이 있으며, 재발이 잦은 것으로 알려져 있다. 이런 호산구성 만성 비부비동염은 전신질환의 개념으로 치료를 해야 하는 반면 비호산구성 만성 비부비동염은 국소질환의 개념으로 치료해야 한다. ▲호산구성 vs 비호산구성 증상 차이는? 호산구성 만성 비부비동염의 경우는 항원이 들어오게 되면 몸이 반응하는데, 전신적 호산구 증가의 염증 반응을 일으킨다. 혈중 호산구는 비강 점막에 침윤하여 점막이 붓는데 실제로는 일정한 정도의 점막이 붓지만, 특히 사골동(ethmoid sinus)이나 후각열(olfactory cleft)은 매우 좁기 때문에 똑같은 정도의 점막이 붓더라도 상악동(maxillary sinus)보다 더 많이 부은 것처럼 보인다. 반면 비호산구성 만성 비부비동염의 경우 염증의 시작은 국소 반응으로, 자극을 받은 곳이 먼저염증이 생긴다. 주로 비강내 공기의 흐름이 OMU(OstioMeatal Unit, 개구비도 단위)를 통하게 되므로 이 부위의 점막이 붓게 되어 상악동의 입구를 막게 되며 이로 인해 상악동에 농이 고이게 된다. 따라서 비호산구성 비부비동염은 OMU의 질환이라 할 수 있고, 상악동에 편재돼 병변을 보이게 된다. 분비물의 양상을 비교해보면 호산구성의 경우는 알레르기성 뮤신처럼 샛노란 젤리 같은 분비물이 보이는 것이 특징이라면, 비호산구성은 주로 점액농이 나온다. 용종 모양을 보면 호산구성은 노랗고 비교적 투명한 형상을 보이지만, 비호산구성의 경우 질감이 호산구성보다 질기고 색상이 일반 점막에 가깝다. 그리고 안에 달걀 노른자가 있는 것처럼 저류낭(retention cyst)와 같은 소견이 관찰된다. 조직학적으로 살펴보면 상피가 안으로 파고들어서 안에 분비물이 고인 형상이다. 또한, 호산구성의 경우는 후각장애가 먼저 동반되고, 비호산구성의 경우 점액농이 주증상으로 나타난다(JACI pract 2019). 국내의 경우, 비용종이 없는 만성비부비동염 환자의 90%는 비호산구성 환자이고 비용종이 있는 만성비부비동염 환자의 70%는 비호산구성, 30%는 호산구성 환자였다. 즉, 만성비부비동염 환자가 외래에 방문한다면 용종의 유무 (표현형)만으로 진단하고 치료 전략을 세우기보다는 반드시 내재형을 파악하는 것이 환자에게 적합한 치료 전략을 세우는 데 중요하다. ▲증상 따른 치료제 선택 전략은? 말초 혈액 호산구가 5%를 넘는지, CT상 사골동 우세가 있는지를 파악해 둘 다 만족하면 호산구성, 하나만 해당하거나 하나도 해당하지 않으면 비호산구성으로 판단하고 치료한다. 부비동염은 만성 질환이기 때문에 장기간 사용할 수 있는 약이 중요한데, 비강 내 코르티코스테로이드와 식염수 비세척은 호산구성과 비호산구성 비부비동염 모두에 장기간 할 수 있고 효과도 있는 것으로 알려졌다. 호산구성에는 추가로 몬테루카스트, 프란루카스트와 같은 류코트리엔 수용체 길항제를 장기간 사용할 수 있다. AAIR(Allergy, Asthma&Immunology Research)의 만성 비부비동염의 치료 전략 장기간 치료 중 환자의 증상이 악화되거나 증상을 좀 더 호전시키고 싶을 때 추가할 수 있는 약물이 있는데 호산구성에는 경구 코르티코스테로이드, 비호산구성에는 마크로라이드가 있다. 이러한 약물 사용에도 호전이 없으면 수술을 하게 되며, 수술이 안 되면 생물학적 제제를 사용할 수 있다. 혹은 수술하기 전 스테로이드에 반응이 크지 않을 경우 생물학적 제제를 사용할 수 있다. (Modified from AAIR 2018). 특히 국내 환자의 80%를 차지하는 비호산구성의 경우 증상의 긴급한 완화 용도로 마크로라이드 계열 항생제 사용이 가능하다. 마크로라이드 항생제로는 클래리트로마이신, 록시트로마이신, 아지트로마이신, 에리트로마이신 등을 꼽을 수 있다. 클래리트로마이신은 비점막, 편도, 폐 등의 조직 이행률이 높아 타겟 장기에 높은 효과를 나타내며 국내에서는 마크로라이드 항생제 중 가장 많이 처방되고 있다. 하지만 기존 클래리트로마이신은 좋은 효과에도 불구하고 큰 정제 사이즈로 인해 환자들의 복약순응도가 낮은 문제가 있었다. 최근 대원제약은 클래신정 250mg의 정제 사이즈를 약 37% 감소시켜 환자의 복약순응도를 더욱 높일 것으로 기대된다.